今年以来，市医保局认真落实省局和市委、市政府决策部署，重点围绕“六稳、六保”任务，统筹做好疫情防控和医疗保障工作，基金运行平稳有序，药品集中招采稳步实施，贫困人口待遇有效保障，支付方式等改革任务持续推进，群众满意度不断提升。截止目前，全市城乡居民参保686万人，基金收入536223万元、基金支出515501万元、当期结余20721万元、累计结余228604万元。全市城镇职工参保39万人，基金收入99049万元、基金支出97364万元、当期结余1685万元、累计结余112745万元。

一、2020年工作完成情况

（一）落实全面从严治党政治责任。一是严肃党内政治生活。印发了《365网络股份有限公司总部_beat365网址官网网站_bat365验证医疗保障局2020年党建工作要点》，制定了全面从严治党主体责任清单，从严落实“三会一课”、组织生活会等制度，严格执行民主集中制。二是强化理论武装。认真学习习近平总书记系列重要讲话和十九届五中全会精神，全年开展政治学习40余次、中心组学习13次。同时，认真落实意识形态责任制，抓好《商丘医保之窗》、“365网络股份有限公司总部_beat365网址官网网站_bat365验证医保局”微信公众号等阵地建设。三是抓好党风廉政建设。召开全市医保系统党的建设暨党风廉政建设工作视频会议，签订了党风廉政建设目标责任书，组织开展各类廉政谈话30余次。同时，配合做好市委第四巡察组对我局的巡察工作。四是加强基层党组织建设。筹建党员活动室、阅览室等硬件设施，深入东风街道北站社区开展党组织、党员“双报到”活动，到有“中原塞罕坝”之称的民权林场开展“七一”主题党日活动。局机关党委也被中共365网络股份有限公司总部_beat365网址官网网站_bat365验证委授予“365网络股份有限公司总部_beat365网址官网网站_bat365验证先进基层党组织”荣誉称号。

（二）确保如期完成脱贫任务。一是继续做好贫困人口基本医保参保工作。落实参保资助政策，开展大数据比对，做好动态调整，全年医疗救助渠道筹集资金4774万元，资助71万名困难群众参加基本医疗保险，农村建档立卡贫困人口实现应保尽保。二是继续落实好贫困人口医保待遇政策。截止目前，全市贫困人口有5.3万人次，2.47万人享受基本医保、大病保险、大病补充保险待遇，累计报销6.4亿元。同时，医疗救助14.6万人次、1.02亿元。我市贫困人口政策内综合报销比例达到92%以上。三是继续落实好各类便民服务措施。开通慢性病办理“绿色通道”和排查工作，老弱病残的组织专家上门鉴定，截止目前，全市贫困人口享受慢性病待遇17.9万人，累计报销5134万元。四是结合“三五”基层工作日活动，继续实施局领导分片包干、暗访督导工作制度、医保经办人员包村联络制度，制发“联系卡”、“明白卡”等5万余张，通过补短板、强弱项，扫除政策落实盲区。五是切实抓好脱贫攻坚国务院督查及省审计问题整改工作。召开专题会议，制定整改台账，对商业保险公司负责人进行了约谈，对大病保险、大病补充保险结算情况实行周调度、周报告。六是建立健全长效机制。会同扶贫、卫健部门，印发了《关于建立365网络股份有限公司总部_beat365网址官网网站_bat365验证健康扶贫长效机制的实施意见》，坚持对医保扶贫月报告、季总结、定期研判，明确市、县、乡、村各级责任，确保长远长效。我局也被评为“全市脱贫攻坚工作先进单位”。

（三）扎实开展疫情防控工作。一是第一时间成立应对处置领导小组，扛牢责任、靠前指挥，建立了与卫健、人社、财政等部门信息沟通机制，积极开展抗击疫情捐款活动，发动基层党组织做好结对帮扶村的疫情防控工作。二是及时将《新冠肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围，会同财政部门，对疑似和确诊的患者医疗费实施综合保障,确保患者不因费用问题影响就医。目前，已结算394人次，医保报销174.05万元。三是及时向定点救治医疗机构，拨付专项医保预付金1900万元，缓解其垫资压力，及时调整医疗机构总额预算指标，确保收治医院不因支付政策影响救治。四是采取“五个办”便民举措，推行慢性病长处方管理、电子转诊、延长报销时限等，在保证业务正常办理的同时，最大限度避免人员聚集导致的传染风险。五是对220家企业进行了上门走访，发放调查问卷2000余份，了解其生产经营状况，解决实际困难。为全市906家企业，减征医保费3385万元，切实减轻了企业负担。我局也被评为“365网络股份有限公司总部_beat365网址官网网站_bat365验证抗击新冠疫情先进集体”。

（四）稳步提升医疗保障待遇。一是全面实施居民基本医保门诊统筹制度，取消家庭账户，按人均125元的标准建立门诊统筹，引导城乡居民参保人员充分利用门诊医疗服务，提高医保基金共济能力。截止目前，全市居民门诊统筹报销6425785人次，报销30978万元。二是持续做好城乡居民“两病”用药保障，明确了具体支付标准，实现门诊“两病”用药电子结算与医保结算系统的有序衔接。三是对职工大额医疗费补充保险待遇进行调整，将年度最高支付限额由30万提高到47万，与居民大病保险支付限额持平。四是经过严格筛选，确定了4家药店作为门诊重特大疾病“特药”定点，参保患者可凭医师处方、门诊病历，持社保卡购药，享受医保直接结算服务。五是做好离休干部医疗保障工作，为254名离休干部，报销医疗费989.1万元。

（五）推进药品集中招采使用。一是会同卫健部门，开展基层医疗机构药品使用调研工作，加强数据监测，及时掌握工作进度，解决实施环节中的突出问题，确保第一批国家组织药品集中采购和使用工作顺利实施。二是推进第二批国家组织集中带量采购的32种药品在我市落地实施，平均降幅53%，最高降幅93%，节约药品费用1300多万元。同时，完成了第三批国家组织集中带量采购的55种药品的报量等工作。三是会同开封市、周口市及永城市、兰考县、鹿邑县成立了“3+3”集中带量采购区域联盟联合体。目前，联合体办公室已确定了联盟范围，制定了目标任务，规定了采购范围，设定了组织形式。

（六）持续加强医保基金监管。一是在全市范围内开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动，制作各类展板2200块、发放宣传资料15万份、滚动播放宣传片2万余次。二是细化了“两定单位”协议内容，明确了解除服务协议的13种违约行为及相应处理措施。三是认真查处国家、省局交办的问题线索和群众举报，对骗取医保基金的行为严惩重罚，同时创新工作方法，委托第三方对部分定点医疗机构进行了专项检查，同时集合市本级、三区医保部门力量对中心城区定点零售药店联合检查。四是受省局委托，8月份，我局组成专家组赴鹤壁市，对2家定点医疗机构和1家经办机构开展省级交叉检查，顺利完成了任务，锻炼了队伍、积累了经验。五是启动定点医疗机构专项治理“回头看”，召开了专题会议，制定了工作方案，利用两个月时间，重点对诱导住院、虚假住院问题进行专项治理。

（七）全面推进医保重点改革。一是推进市级统筹。按照省局要求，稳步推进基本医保市级统筹工作，对各县区基金运行情况进行了调研，成立了工作专班，积极与周边地市沟通，充分发挥牵头作用，制定了《365网络股份有限公司总部_beat365网址官网网站_bat365验证全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案（征求意见稿）》及相关配套措施，目前正在征求审计、财政、税务等部门意见。二是深化支付方式改革。健全谈判协商机制，明确了各定点医疗机构总额预付金额。选取100个病种全面推行按病种付费工作。同时，鼓励支持县（区）探索实施符合本地实际的控费措施，如民权选取阑尾炎、结肠息肉等45个病种实施定额付费。今年10月份，国家医保局印发通知，我市被确定为全国区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市，是河南省两个试点城市之一。三是推进医疗服务价格动态调整。全市公立医院全面取消医用耗材加成，同步调整医疗服务价格，涉及金额3441.73万元。同时，会同卫健部门，分两批新增和修订了医疗服务价格项目，促进医疗新技术及时进入临床使用，支持我市区域医疗中心建设。

（八）不断深化医保行风建设。一是开展“医疗保障系统行风建设年”活动，加强经办窗口建设，开展政策培训和岗位练兵，落实服务大厅带班值班制度，按照省局经办政务服务清单，不断简化报销手续，提高群众满意度，我局先后被评为“全市优质服务窗口”、“全市优质服务标兵”。二是积极回应群众关切和诉求，以12345便民服务热线为依托，建立了“集中受理、分级负责、归口管理、限时办结”的群众来访来电办理工作机制，全年共办理各类来信、来电、来访以及网民留言、市长热线交办件300余件，同时做好人大建议和政协提案的办理，并被市政府通报表扬，我局也被评为“全市便民服务热线承办工作先进单位”。三是认真落实放管服要求，优化经办流程，积极开展异地就医直接结算，推进基本医保、大病保险、大病补充保险和医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，免去参保人员垫资跑腿之苦。四是开展行政执法事项清理工作，对梳理出的15项行政职权，在市政府网站全部公开。按照“六统一”和“四最”要求，对涉及的10个主项、29个子项的政务服务事项实行清单式管理，统一办事指南和受理表格。五是全面激活医保电子凭证，并通过多种渠道和媒介宣传推广。目前，已按照省局要求完成了217.4万人的激活任务，以及对市一院、市中医院和206家定点药店的调试工作。

此外，认真做好依法行政、信访稳定、平安建设、驻村帮扶和精神文明创建等各项工作，确保了全系统和谐稳定，我局也被评为“全市依法行政示范单位”、“全市平安建设工作优秀单位”。

二、2020年工作打算

（一）认真抓好党建和党风廉政建设。加强基层党组织建设，丰富扩大主题党日活动内容形式，不断激发基层党建工作活力。认真履行“一岗双责”，持续开展以案促改，牢牢守住廉政底线，进一步营造风清气正的政治生态。扎实做好市委巡察反馈问题整改工作。

（二）做好城乡居民医保费征缴工作。协同税务部门做好2021年城乡居民参保缴费工作，确保基金足额征缴到位。加强与税务、民政、扶贫、残联等部门及各乡镇人民政府（街道）的衔接，进一步完善参保信息的准确性和完整性，确保2021年参保缴费工作圆满完成。

（三）巩固拓展脱贫攻坚成效。落实困难群众参保资助政策，确保全员参保。落实现行医保扶贫倾斜政策，做好“双节”期间困难群众医保待遇保障。借鉴焦作、许昌、濮阳等地市做法，积极推进“惠民保”、“豫健保”等商业健康保险的实施，充分发挥补充保险作用。健全长效机制，做好医保扶贫政策与乡村振兴战略衔接。

 （四）做实基本医保市级统筹。切实履行好牵头职责，出台我市基本医保和生育保险市级统筹实施方案，成立工作领导组，确保从明年开始基金统收统支，全面实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。同时，加强相关政策措施的宣传引导，确保参保人员合理有序就医。

（五）持续加强医保基金监管。做好定点医疗机构专项治理“回头看”，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。积极推进医保智能审核、智能监控信息系统建设。开展《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》学习培训，加强基金监管行政执法体系建设，完善引入第三方力量参与基金监管的运行机制，提升基金监管能力。

（六）持续推进DIP支付方式改革试点。开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称DIP）培训，组织有资质的第三方软件公司进行招投标，制定我市试点方案，对全市定点医疗机构诊疗数据进行清理和汇总，根据国家局DIP病种目录，选取符合我市实际的病种组织实施。

（七）继续推进医药价格招采改革。落实国家组织第四批药品集中带量采购，以及省级组织的31种药品和2种医用耗材集中带量采购工作。按照省局规定，落实好医保资金结余留用政策，调动医务人员使用中选产品的积极性。建立健全医药价格监测、预警、报告和信息发布制度，推动医药价格监管常态化、制度化。

（八）持续加强医保系统行风建设。聚焦医保领域“难点、堵点、痛点”问题，重点解决医疗保障便民服务、参保群众满意度、行风建设工作机制等方面的工作短板。持续推广医保电子凭证，实现参保人群全覆盖，并全面接入基层定点医疗机构。按照省局统一部署，逐步推进门诊费用异地就医直接结算。加快信息化建设步伐，将医疗保障各项经办政务服务事项及时推送到互联网终端和移动终端，逐步实现“一网通办”。