一、《国家医疗保障局关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》（以下简称《通知》）出台的背景
口腔种植是缺牙修复的重要方式，与固定义齿、可摘义齿等常规修复方式相比，种植牙的功能、结构、外观更接近天然牙。随着生活水平的提高和人口老龄化程度的加深，我国种植牙需求连续呈现两位数的高速增长，同时该领域收费不规范、费用负担重等问题也日益成为民生痛点之一，群众对口腔种植“天价收费”、宣传虚假补贴、用低价广告欺骗患者、用“好处费”“介绍费”买卖客源等问题反映强烈。 2022年1月，国务院常务会议决定，逐步扩大高值医用耗材集采覆盖面，明确要求将群众关注的种植牙纳入集采范围。5月，九部委联合印发《2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，部署“规范牙科医疗服务和耗材收费”。国家医疗保障局在广泛调研调查和征求意见的基础上，决定开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理。这项工作的主要目的就是把过高的种植牙费用降下来，让有种植牙需求的老百姓有更多机会享受到“实惠医疗”；让名目众多、雾里看花的种植牙收费规范化、透明化，逐步实现更好评价、更好计价、更好监督的“阳光医疗”；挤掉种植牙带金销售、买卖客源的虚高空间，引导医疗机构通过透明价格、优质服务、规范管理、良好口碑等实现高质量发展，引导医疗机构为老百姓提供质价相符的口腔种植服务。 口腔种植的费用大致分为种植体、牙冠和医疗服务三个部分。 种植体、牙冠两个部分的价格需要通过集中采购和竞价挂网产生，因此，《通知》没有人为设定具体量化目标。目前，公立医疗机构采购高端品牌种植体4000元-6000元每套，其他种植体2000元-3500元每套，流通过程存在价格虚高空间，集中采购后价格会有不同程度下降。公立医疗机构从第三方加工厂采购的牙冠大多在1000多元，自制牙冠价格更高，竞价挂网后也会有一定程度下降。 医疗服务部分的费用占种植牙整体费用比重较高，根据近期全国范围内登记调查的初步结果显示，以各省份公立医疗机构单颗常规种植为例，医疗服务部分的平均费用超过6000元，一些省市费用超过9000元，已经成为种牙贵的重要原因之一。医疗服务费用偏高的原因多样，既有项目设置不合理，过度分解，也有定价过高、巧立名目乱收费等。从前期征求意见看，多数意见认为应当在规范收费时引导全流程费用回归合理区间，部分意见认为应当考虑技术劳务价值、技术水平、风险程度以及资源稀缺性。综合群众、医疗机构、专业人士等各方意见，最终将三级公立医院种植牙医疗服务部分的价格调控目标确定为4500元。对于符合特定条件的地区或医疗机构，《通知》也明确了允许适当放宽的条件。 按照《通知》要求，各省级医疗保障部门在种植体集采、牙冠竞价的结果产生后，进一步合并制定并公开本地区种植牙全流程价格调控目标（含种植体、牙冠、医疗服务）。通过对构成种植牙费用3个部分的综合施策，群众种牙费用负担将会有效下降。 《通知》提出三级公立医院单颗常规种植的医疗服务价格全流程调控目标4500元，是指门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠置入等医疗服务价格的总和，不含种植体和牙冠。其具体意义应从以下方面理解： 第一，调控目标的功能就是“控高”。在医疗服务价格上，体现公立医疗机构公益属性，发挥对市场价格的引导作用。发布调控目标就是开门见山地对过高价格进行调控，针对单颗常规种植的情况，将目前价格畸高的降下来。从全国范围来看，按照《通知》要求的标准落实，价格畸高地区会有相对明显的下降，大多数地区也会有一定程度的回调。 第二，调控目标考虑地区差异性，不是一刀切的单一标准。例如考虑到经济发展水平靠前的地区和城市确实存在资源、人力等各方面成本较高的因素，根据征求意见的反馈情况，《通知》对这部分地区明确可上浮不超过20%，具体由省级医疗保障部门以城市为单位确定并公布。 第三，调控目标是地方价格治理的“达标线”，不是“托底线”。当前医疗服务项目总价高于调控目标的地区，需要医疗保障部门采取针对性措施降价，达成调控目标；有条件将总价导入更低区间的地区，不应止步于达标水平，需要充分回应人民群众的期盼，实事求是地进一步降低医疗服务价格；总价已经低于调控目标的地区（如前期已经自行开展种植牙价格调控的城市），鼓励当地继续实施亲民价格。 第四，调控目标是医疗机构的“高线”，不是绝对的“高限”。公立医疗机构的具体收费以当地医疗保障部门制定公布的价格政策为准，实际收费有所突破可能与患者需要植骨、软组织移植等额外服务有关，有的种植前还需要额外拔牙或牙周治疗，并不一定表示存在不合理诊疗和收费。此时，调控目标作为医疗机构的“高线”，主要是引导医疗机构更多的加强自我约束，也提示患者对明显超线收费的警惕和监督，通过对各方预期的不断引导，共同将种植牙医疗服务费用调整至合理水平。需要特别指出的是，调控目标的直接作用对象是公立医疗机构，民营医疗机构仍按规定自主定价。我们希望通过公立医院发挥价格“锚”的作用，把调控目标的治理效果传导至民营医疗机构，引导价格偏高的民营医疗机构也向调控目标看齐，与人民群众的期盼同频共振。 口腔种植收费贵，不是通常理解的只贵在小小一颗“人工牙”上，而是涉及到种植体系统、种植牙牙冠，以及相应的检查设计、种植手术等一系列费用问题，需要针对各个环节、各类耗材和服务的使用特点分类施策、综合治理、全面覆盖。 第一，对医疗服务价格以政府调控为主，强化公立医院价格的公益性和“锚”的作用。一是规范整合口腔种植价格项目。国家医疗保障局将出台细则，指导地方以公立医疗机构为重点，统一可收费的项目，整合拆分过细的项目，去除不合理的项目。二是整体调控口腔种植的医疗服务价格。《通知》要求单颗常规种植牙医疗服务部分的总价原则上不超过4500元。地方将围绕如何实现这一目标，针对性设计治理方案、制定项目价格、监管医院收费，避免医疗服务价格治理就项目论项目，出现“按下葫芦浮起瓢”的情况。三是强化公立医疗机构价格的公益性和“锚”的作用。在口腔种植领域，相当一部分公立医疗机构价格高于民营医疗机构。《通知》要求各地坚持公益性原则，降低公立医疗机构种植体植入费、牙冠置入费、植骨手术费等价格，进而发挥对市场的参照作用，引导民营医疗机构按照符合竞争规律和群众预期的水平，制定合理价格。 第二，对种植牙耗材以集中采购为主要抓手，竞争形成透明合理的价格。其中，种植体作为标准化生产、跨地区供应的工业制成品，参考冠脉支架、人工关节等高值医用耗材集采的经验，实行四川省牵头、各省份全部参与的联盟集中带量采购，要求提供口腔种植服务的公立医疗机构全部参加，动员民营医疗机构积极参加，以量换价。种植牙牙冠加工制作的个性化要求高，与临床使用端互动紧密，现阶段以探索竞价挂网为主，由四川省先行先试，形成牙冠价格的参照系，其他省份做好价格联动，以点带面，促进牙冠价格阳光透明。 第三，对价格行为强化日常管理，形成闭环和长期的治理效果。此次专项治理贯穿口腔种植从成本控制、价格形成，一直到实际收费的整个过程，各级医疗保障部门将会同有关部门切实加强医药价格管理和医疗行业规范的职责，将医药价格工作延伸到服务主体价格行为的日常管理上。《通知》要求探索建立口腔种植的价格异常警示制度，将价格投诉举报较多、定价明显高于当地平均水平、拒绝或消极参与种植牙集采、虚构事实贬损参与集中采购的单位和中选产品、不配合调控工作维护虚高价格的各级各类医疗机构列入价格异常警示名单，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信息披露、公开曝光等监管手段，实现闭环治理。《通知》要求以省为单位开展专项调查检查，以2022年8月开展全国口腔种植收费和医疗服务价格调查登记为起点，分启动、实施和“回头看”三个阶段递次推进，强化跟踪监测，发现违法违规线索，通报典型案例，形成长效治理效果。 医疗保障部门一贯坚持充分发挥市场在资源配置中的决定性作用和更好发挥政府作用的基本原则。《通知》提出加强民营医疗机构口腔种植价格监管和引导，主要有以下考虑： 第一，加强监管并没有改变民营医疗机构自主定价的政策。民营医疗机构实行市场调节价的政策不变，允许根据成本供求变化自主调整价格。加强监管的具体做法，概括起来就是管预期、管规矩、管行为，引导民营医疗机构制定符合市场竞争规律和群众预期的合理价格，综合运用监测预警、信息披露等柔性监管手段，促进形成良好的市场秩序。当前一些口腔医疗机构动辄以数千元的“好处费”“人头费”等形式通过相关方吸引患者，存在不合法不合规不合理问题。通过为患者提供价格信息的指引服务，警示价格风险，促进形成优胜劣汰的正向竞争机制，让积极参与集采、有效控制成本、努力提升品质的民营医疗机构获得更多的市场机会，分享价格治理的红利，促使民营医疗机构加强自我约束，规范经营，不让自主定价的政策成为违规行为、虚高价格和侵害患者权益行为的“遮羞布”“挡箭牌”。 第二，医疗保障部门作为医药价格主管部门，管理范围是覆盖全行业的，既包括公立医疗机构，也包括民营医疗机构。《中华人民共和国价格法》明确规定“经营者定价，应当遵循公平、合法和诚实信用的原则”，同时对经营者不得采取的价格行为也进行了规定，需要医药价格主管部门依法履职尽责，强化日常管理，将立法精神具体化为适宜措施。此外，经中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过，经国务院同意，八部门联合印发的《深化医疗服务价格改革试点方案》，对规范非公立医疗机构价格明确了具体要求和有关措施。 第三，加强监管顺应人民群众的期盼。随着人口老龄化程度加深和生活水平提高，有口腔种植需求的群体持续扩大，这个群体对于修复效果的追求也在不断上升。过去被认为是消费型、改善型的非基本需求，今后可能逐步会向人民群众的基本需求转化。口腔种植的医疗服务、医用耗材长期实行宽松为主基调的价格政策，客观上促进了行业快速发展，但对行业的引导、规范和监督功能没有充分发挥，收费乱象层出不穷，社会反响强烈。面对人民群众“急难愁盼”的民生问题，价格治理应在法律框架下，主动回应人民群众的期盼，满足人民群众对美好生活的向往，不应以市场和自主为由，回避监管责任。 口腔种植服务品质涉及多方面因素，不仅与种植体、牙冠的产品质量，医生的技术水平相关，也和患者原有口腔条件以及种植后用牙习惯等相关。口腔种植价格专项治理最终目的是保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务。因此在价格治理中，我们有针对性地通过价格杠杆促进高质量口腔种植医疗服务。 在种植体耗材集中带量采购中，我们将指导四川省探索符合种植体特点的采购方式，充分尊重临床选择权和使用习惯，采取多家中选的方式，为患者提供不同需求层次的种植体耗材，让中选结果与临床需求更好匹配，促进口腔种植服务质量保持稳定。按照以往集采的做法，有关部门按照“四个最严”要求，更加注重中选产品质量监管，一旦发现质量问题将严格处置，确保种植牙耗材质量安全。 在口腔种植的医疗服务价格方面，考虑到种植体集采之后价格已经趋于透明和相对统一，不同地区、不同医疗机构的种植质量差异进一步聚焦到医疗服务技术水平的差异上。因此，对于单颗牙常规种植的医疗服务费用的调控目标，我们旗帜鲜明地将医疗质量与价格调控水平挂钩，鼓励“按质论价、质价相符、优质优价”，通过提升医疗服务质量获得更多回报。例如，国家口腔医学中心和口腔种植专业列入国家临床重点专科的医疗机构承担了更多的复杂种植任务，可以放宽调控目标。此外，回顾性研究表明，目前口腔种植成功率平均95%左右，允许对种植成功率更高（例如种植1年的种植体持续存留率达到97%以上）的医疗机构按10%的比例放宽调控目标，引导医疗机构更多聚焦提升医疗质量，主动公布种植成功率等医疗质量信息，便于患者根据自身需要选择更高质量的医疗服务。 在价格行为的治理中，通过口腔种植的价格异常警示制度，将“做得好”的充分向群众展示宣传，使其更好地发展；将“做得差”的暴露在阳光下，使其误导患者的难度变大。同时广大患者也要警惕少数通过相关话术误导的情况，特别是对于盲目抬高自身、贬损其他医疗机构又价格畸高的医疗机构，患者多花费的费用未必是基于高质量的口腔种植服务，而可能是为“好处费”“人头费”等获客引流成本买单。 总体来看，此次专项治理坚持问题导向，着力于有效遏制当前口腔种植领域群众反应强烈的收费不规范、价格不透明等行业乱象，让耗材回归产品价值本身，让技术劳务价值得到合理体现，让医疗回归治病救人本质，有利于促进种植牙行业健康可持续发展，更好保障医疗质量稳步提升。 2022年8月开始专项治理启动阶段，初期主要是开展口腔种植收费和医疗服务价格调查登记，为规范项目和价格、实施集中带量采购奠定坚实基础。对调查登记期间发现的违规收费线索，及时查处纠正。相关工作不涉及政策调整，因此已经在《通知》正式印发前部署开展。9月-12月，将陆续出台口腔种植类医疗服务价格项目立项指南，发布种植体集中带量采购招标公告，实施种植牙牙冠竞价挂网，各地也将及时制定发布口腔种植医疗服务的项目和价格政策。 2022年12月-2023年3月是专项治理的实施阶段。种植体、牙冠、医疗服务等各项价格在各省陆续落地实施，由当地医疗保障部门重点做好监测工作，密切关注各级各类医疗机构口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的实际采购情况，以及种植牙耗材、种植牙手术价格、患者次均费用等重点指标变化，确保各项治理措施落实落细。 2023年下半年是专项治理“回头看”阶段，由各省安排部署。主要是以区域内价格排名靠前、群众投诉举报较多、拒绝参加种植牙集采或隐瞒报量的医疗机构为检查重点，检查过程中发现医疗机构重复收费、价格欺诈、虚假宣传等违法违规线索，以及提供口腔种植医疗服务过程中不合理不规范的检查诊疗行为，及时向行业主管部门、行政执法部门通报，国家医疗保障局将适时组织督导和交叉检查。
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